临床实验室质量保证的要求

Requirements of Quality Assurance for Clinical Laboratories

1.        范围：本标准规定了对临床实验室质量保证的要求。本标准适用于一切从事医疗活动的临床实验室。

2.        定义：⑴质量（Quality）：反映实体满足明确和隐含需要的能力的特性总和。⑵质量保证（Quality Assurance, QA）：为了提供足够的信任，表明实体能够满足质量要求，而在质量体系中实施，并根据需要进行证实的、全部有计划和有系统的活动。⑶质量控制(Quality Control, QC)：为达到质量要求所采取的作业技术和活动。①质量控制包括作业技术和活动，其目的在于监视过程，并排除质量环节中所有导致不满意的原因，以取得经济效益；②质量控制和质量保证的某些活动是相互联系的。⑷室内质量控制（Internal Quality Control, IQC）：实验室内为达到质量要求所进行的操作技术和活动。

注1：在医学实验室，室内质量控制目的在于监测过程，以评价检验结果是否可靠，可以发出，以及排除质量环节的所有阶段中导致不满意的原因。

注2：在广义上，室内质控适用于得出检验结果所有步骤的活动，从考虑临床需要，通过收集标本，检测可测之量来报告结果。

3.        质量保证的要求

3.1.       总则：临床实验室必须建立并遵守质量保证（QA）的政策和程序，用所建立的QA政策和程序来监测和评价整个检验过程（分析前、分析中、分析后）的质量。实验室的QA规划必须能评价其政策和程序的有效性：识别并纠正问题，保证报告检验结果准确和及时；保证工作人员合适和有能力。如果需要，实验室可根据评估的结果对QA政策和程序进行复审。当实验室申请提供检验服务、进行样本检验和发出检验报告时，都必须达到此文件规定的要求。所有QA活动都必须文件化。

3.2.       患者检验的管理：每一个临床实验室必须采取措施来提供：适当的患者准备，适当的标本收集、标记、保存、运送和处理，以及正确的报告结果。这些措施必须保证在分析前、分析中和分析后过程中标本的完整和唯一标识，以及达到本标准中3.3到3.7各项的规定。

3.3.       标本的提交和处理程序

3.3.1.      实验室必须具有并执行下述工作的书面文件：患者准备方法；标本采集方法；标本标识方法；标本运送条件和方法。这些文件必须保证从标本采集到检测完成并报告结果期间标本的完整和唯一性标识。

3.3.2.      如实验室接受转送的标本，客户应可以得到书面的说明，内容必须包括3.3.1中所规定的信息。

3.3.3.      作为书面的补充，实验室工作人员可以口头向患者说明如何采集标本包括患者如何准备。

3.4.       检验的申请：实验室只有当收到负责人士的书面或者电子申请时，方可进行标本检测。口头申请时，只有当实验室能在随后10日内收到书面申请时才可接受。检验申请单至少保存2年。如果患者表格或医疗记录作为检验申请的依据，也应至少保存2年。必要时，实验室应能提供上述材料。实验室必须保证申请单上的信息包括：

3.4.1.      患者姓名或其他特定的识别号；

3.4.2.      申请检验的负责人姓名，地址或者其他识别号。如果恰当，可以是负责使用检验结果的人士或者提交标本实验室的名称和地址。也可以加上报告危及患者生命或紧急结果时应联系人的姓名和地址。

3.4.3.      要求检测的项目。

3.4.4.      标本采集的日期。

3.4.5.      其他为保证准确和及时报告结果所需要的有关收息。

3.5.       检验记录：进行标本的处理或检测时,实验室必须有措施来保证能可靠地识别患者标本，以保证报告的结果是准确的。记录必须能识别进行检测的工作人员。患者检验的记录，包括仪器的打印结果，至少要保存2年。检验记录必须能提供3.4.1到3.4.5的信息以及包括：

3.5.1.      患者的识别号码，标本的特定唯一编号；

3.5.2.      实验室接受标本的日期和时间；

3.5.3.      未达到标本接受标准的标本情况描述；

3.5.4.      进行检测的工作人员。

3.6.       检验报告：实验室报告必须及时地送给申请标本检验的负责人士，或负责使用检验结果的人士或最初提出申请检验的实验室。检验实验室至少在送出报告后2年内保存检验报告或其拷贝件（包括最终和初步报告），这些信息也可作为患者表格或医疗记录的一部份保存，在需要时，实验室应能提供。

3.6.1.      实验室必须有措施能及时、准确、可靠和保密地报告结果并保证整个过程都处于保密和实验室控制下。

3.6.2.      检验报告必须有检测实验室的名称和地址，所检测的项目，检验结果，需要时，说明测量单位。

3.6.3.      实验室必须在报告单中描述未达到实验室标本接收标准的信息。

3.6.4.      必须由进行检验的实验室向申请检验的负责人或负责使用检验结果的人员，提供检验结果相应的“参考值范围”。

3.6.5.      实验室检验的结果或副本必须只给申请检验的负责人或负责使用检验结果人员。

3.6.6.      实验室必须建立并遵循报告危及生命的实验室结果或紧急值的书面程序。此外，当检验结果提示存在危及生命紧急情况时，实验室必须警告申请检验的人或单位或者负责使用检验结果的人员。

3.6.7.      当有要求时，实验室应向客户提供用于实验室检验的方法学清单以及检测患者标本方法的工作性能。此外，在有要求时，应提供可能影响检验结果解释的相关信息，例如检验的干扰。当检验条件变化明显影响检验结果或检验结果的解释时，必须及时向客户提供更新的信息。

3.6.8.      实验室必须妥善保存原始或者复印件，以保证必要时能及时取到和确认。

3.7.       分包：实验室必须将标本转送其他实验室检验时，只能将标本转送到专业或亚专业上具有权威并能高质量进行检测的实验室，例如参考实验室。

3.7.1.      参考实验室不能修正送检实验室的结果或者与解释结果直接有关的信息。

3.7.2.      参考实验室可以让送检实验室将检验报告直接送给申请检验的负责人。参考实验室必须保存检验报告的复印件。

3.7.3.      参考实验室必须将实验室名称和地址通知申请检验的负责人士。

3.8.       患者检验管理的评估：实验室必须有经常性措施来监测和评估3.3到3.7中各种标准的运行情况。如需要，可根据下述反馈的信息进行评估：⑴是否符合和执行已建立的患者准备，标本采集、标识、贮存和运送的要求；⑵从检验申请所获得的有关申请检验方面的信息；所申请检验项目的完整性、相关性，以及所申请检验的项目是否需要；⑶已建立的拒收标本标准的应用情况和是否恰当；⑷对检验结果的解释，检验报告的信息是否完全、有用和准确；⑸是否按检验的优先顺序（急诊、常规等）及时地报告检验结果；⑹是否有—个准确和可靠的报告系统，恰当地记录、存储和能准确、可靠地修正检验结果。

3.9.       质量控制（QC）的评估：实验室必须有经常措施来评估所采取修正工作的有效性。根据评估结果，必须对无效的QC政策和程序进行复审。这些措施必须能为改正下述问题所进行工作的有效性进行评估：⑴评价方法校准和质控数据时所发现的问题；⑵评价方法参考范围时发现的问题；⑶结果报告中查出的错误。

3.10室间质评（EQA）的评估：必须评估对“不合格”的室间质评结果所采取的纠正措施的有效性。

3.11检验结果的比较：如果对同一检验项目使用不同方法或仪器，或者在不同地点进行相同的检验，实验室必须建立一个系统，一年2次评估并确定用不同方法、仪器、或者在不同检验地点进行检验的结果之间的关系，一个实验室的同一检验项目必须有相似的结果。此外，如果实验室的检验项目没有参加室间质评活动或者无室间质评活动可参加，则实验室必须建立一个系统，一年2次确认其检验结果的准确性和可靠性。一个可行的方法是将本实验室的检验结果与参考实验室的结果进行对比。

3.12患者检验结果和患者信息的关系：为作好室内质量控制，实验室必须有措施来识别和评估患者的检验结果是否与下列因素不相符，如：⑴患者年龄；⑵患者性别；⑶临床提供的诊断和其它相关资料；⑷患者检验结果的分布；和⑸与其它检验结果的关系。

3.13人员的评估：实验室必须有经常性措施来评估实验室人事政策和程序的有效性。此有效性表现在能保证工作人员的能力和运用，包括提供咨询服务的能力。

3.14交流：实验室必须有措施保证实验室同申请或接受检验的个人和单位进行有效地联系，并记录发现的问题。必须记录解决问题和减少交流不畅所采取的措施，并形成文件。

3.15投诉调查：实验室必须有措施来保证记录所有对实验室的投诉和问题。必要时，对投诉进行调查。如果恰当与需要，应制订纠正措施。

3.16与工作人员共同审核质量保证（QA）：实验室必须有措施将在QA活动中发现的问题与工作人员共同讨论，并将此活动记录下来形成文件。为防止再次发生类似问题，实验室必须采取纠正措施。

3.17质量保证记录：实验室必须将所有质量保证（QA）活动（包括所发现的问题和所采取的措施）记录下来并形成文件。必要时，能向有关管理机构提供所有QA记录。

1、反应原理：尿液中的亚硝酸盐与试纸块中的对氨基苯砷酸或磺胺发生重氮化反应，生成重氮盐，生成的重氮盐再与试纸上的N-1-萘基乙二胺盐酸盐或四氢苯并喹啉-3-酚偶合生成红色的偶氮化合物（盖氏试剂法）。

2、临床意义：正常情况下，尿液亚硝酸盐的定性实验一般为阴性。当泌尿系统受到感染时，由于细菌还原硝酸盐生成亚硝酸盐，因此检测结果为阳性，常见于大肠埃希氏菌引起的泌尿系统感染。尿液亚硝酸盐检测结果为阳性时，预示着尿液中的细菌数量在10万/ml以上。

3、注意事项：

A、当尿液中缺少硝酸盐时，即使有细菌感染也会出现阴性结果；尿液在体内的留存时间太短会因为硝酸盐来不及还原而得到阴性结果。

B、留取标本的样杯必须清洁，并及时送检，以免存放时间过长使细菌生长而出现假阳性结果。

C、使用利尿剂后，尿中的亚硝酸盐含量降低，可能出现假阴性；硝基呋喃可降低反应的灵敏度；非那吡啶可引起假阳性；使用抗生素后，细菌被抑制可出现假阴性；尿液中含有大量维生素C时，也可能出现假阴性。

1、反应原理：蛋白误差法，某种特定的PH指示剂阴离子受蛋白质阳离子吸引，进一步电离，使指示剂的变色点发生改变，这种方法称为蛋白误差法。

2、临床意义：检验尿液蛋白是临床尿液常规化学检查之一，尿液蛋白试制主要检测的是尿液中的白蛋白。正常情况下，健康成人每日排出的蛋白质含量极少（约为30~130mg），一般的常规定性方法都不能检测出来。一旦尿液蛋白含量>100mg/l或>150mg/24h尿，尿液蛋白质定性实验便呈阳性反应而称为蛋白尿。蛋白尿主要反映肾小球（管）损害及肾小球滤过率的增加。

3、注意事项：

A、尿液标本必须新鲜，变质的尿液会使尿液的PH值产生变化，或者尿液本身过酸、过碱都会影响测试结果。特别是含有奎宁、奎宁丁和嘧啶等药物时，尿液呈碱性（PH>8.0），超过了试纸本身的缓冲能力，可能出现假阳性结果。

B、尿液分析试纸对于白蛋白的敏感度远远超过其他蛋白，因此，在尿液中含有其他种类的蛋白时，干化学法的测试结果可能为阴性。

1、反应原理：PH试纸的应用是非常广泛的，PH的反应原理是基于PH指示剂法，目前，一般的尿液PH分析试纸中含有甲基红[PH4.2(红)~6.2(黄)]，溴甲酚绿[PH3.6（黄）~5.4（绿）]溴百里香酚蓝[PH6.7(黄)~7.5(蓝)]，这些混合的酸碱指示剂适量配合可以反映尿液PH4.5~9.0的变异范围。

2、临床意义：

正常尿液呈弱酸性，约为6.0，因食物的不同，PH的变化范围为4.5~8.0。PH测定结果的判断比其他实验结果的判断要难一些，因为尿液PH的波动幅度大而快，而正常尿和病人的尿的PH没有明显的差别，所以PH单独使用的意义不大。但与其他临床资料配合起来分析，则可成为重要的资料。

3．注意事项：

A、检测时尿标本必须新鲜，放置过久细菌分解尿液成分可导致尿液PH改变。大多数情况下，细菌分解尿素产生氨，使尿液呈碱性；少数情况下，细菌也分解尿液成分产生酸性物质，使尿液PH偏酸。

B、当肾脏分泌的尿液含有过多的碳酸氢盐和碳酸缓冲对时，放置时间过长，使尿液中的二氧化碳自然扩散到空气中，使尿液PH增高。

2、临床意义：

A、尿液中混有0.1%以上的血液时，便呈肉眼血尿的特征，血量在此以下便只能用潜血反应或尿沉渣镜检才能证明。血尿常见于尿路炎症（急性肾炎、肾结核、尿道炎等）、结核、肿瘤,有白细胞时则表示有炎症；蛋白阳性、尿沉渣中有肾上皮细胞、管型等时，应考虑肾炎；特别是有红细胞管型时，是肾实质出血的佐证。

B、血红蛋白尿见于发作性血红蛋白尿症，还见于各种中毒、感染、链球菌败血症、疟疾（黑水热）、灼伤、溶血性输血反应等情况。

3、注意事项：

A、成年女性的经血常可引起测试结果出现假阳性，因此应采取必要的采尿措施以减少污染。

B、分析试纸不仅可以测试红细胞，还能测试血红蛋白，因此，当血红蛋白破裂时，可引起试纸测试结果与镜检结果的不一致，应加以区别。

C、尿液中含有对热不稳定酶、肌红蛋白或菌尿，可引起假阳性；尿液中含有大量维生素C时，可以抑制后一步反应的进行，使测试结果偏低甚至出现假阴性，因此，测试时应使用具有抗维生素C干扰能力的分析试纸。

1、反应原理：尿液比重试纸的反应原理是离子交换法，高分子电解质——甲基乙烯基醚和顺丁烯二酸的共聚体是弱酸性(—COOH基)离子交换体，而尿液中以盐的形式存在的电解质(M+X-)，在尿液中离解释放出M+阳离子(以Na+为主)，与离子交换体中的氢离子置换释放出H+离子，而H+离子使PH指示剂溴麝香草酚蓝产生颜色变化。（颜色由绿到黄的变化）

2、临床意义：尿液比重的测定可以估计肾脏浓缩功能。由于尿液比重还受年龄、饮水量、出汗等因素的影响，故多次测定比单次测定更能反映肾脏浓缩功能。

3、注意事项：

A、尿液标本必须新鲜，不能含有强碱、强酸等物质（如奎宁、嘧啶等药物），这些物质的存在都会影响尿液比重的测定。当尿液PH大于7时，应在测定结果上加上0.005作为强碱尿的校正。在尿液分析仪上一般都有自动校正功能。

B、尿液分析试纸实际上测定是尿液中的离子浓度，尿液中的非离子化合物（如葡萄糖、造影剂等）对测定结果必然有一定的影响

1、反应原理：尿酮体包括乙酰乙酸、丙酮、β-羟丁酸，后者虽不属于酮类，但经常与前两者伴随出现，因而统称为酮体。反应原理是在碱性条件下，尿中的乙酰乙酸、丙酮与亚硝基铁氰化钠反应，生成紫红色的复合物。这种测试方法对乙酰乙酸的敏感度为5~10mg/dl，对丙酮的敏感度为40~70mg/dl，并且不与β-羟丁酸反应。

2、临床意义

A、糖尿病酮症酸中毒。糖利用减少，脂肪分解产生过量酮体，尿酮体的检查对未控制或治疗不当的糖尿病出现酸中毒或昏迷的诊断很有价值，可以与低血糖、心脑疾病酸中毒或高血糖渗透性糖尿病昏迷相区别。

B、感染性疾病（如肺炎、伤寒、败血症、结核等发热期），严重呕吐、腹泻，长期饥饿、禁食，全身麻醉后等都可能出现酮尿。另外妇女孕期因妊娠反应呕吐多、进食少，体脂肪代谢明显增多，也能出现酮尿。

C、氯仿、乙醚麻醉后、磷中毒等情况也能出现酮尿。

D、服用双胍类降糖药如降糖灵后，由于药物抑制细胞呼吸，也可能出现酮尿。

3、注意事项：

A、由于尿酮体中的丙酮和乙酰乙酸都是挥发性物质；乙酰乙酸受热易分解成丙酮；尿液被细菌污染后，酮体消失，因此，尿样必须新鲜，检测应该及时，以免测试结果偏低或出现假阴性。

B、干化学法测定酮体时对乙酰乙酸的敏感度约是丙酮的7~10倍，因此，与其他的检测方法存在一定的差别

1、胆红素反应原理：在酸性条件下，重氮盐作用于胆红素的中央，使其断开并与重氮盐偶合形成2分子的偶氮胆红素，从而产生颜色变化。

2、尿胆原的反应原理：尿胆原分析试纸的反应原理一般有两种，一种是尿胆原在酸性条件下与对-二甲氨基苯甲醛发生醛化反应(即尿胆原与醛缩合生成红色的缩醛化合物，既常见的欧氏试剂)。另一种是重氮盐法，即尿胆原在酸性条件下，与重氮盐偶联生成紫红色的偶氮化合物。

3、临床意义：

A、胆红素的检测对肝胆系统疾病的诊断有重要价值。尿胆原更加灵敏的反映肝功能

B、胆红素的检测有助于诊断黄疸。在败血症、蚕豆病、异型输血等情况下使红细胞大量破坏，产生溶血性黄疸，此时虽然胆红素大量增加，但大部分是间接胆红素，因此，尿中的胆红素还是阴性。

C、胆素原族的检测可以敏感的反映肝细胞功能，临床经验表明，在病毒性肝炎早期未出现黄疸前，尿中的胆素原族就已经明显增加。与胆红素结合可以为诊断黄疸的类型提供依据。黄疸大致可分为三类：①肝前性黄疸，或称溶血性黄疸，②肝原性黄疸，或称肝细胞性黄疸，是在感染（如病毒性肝炎）、中毒及肝硬化等情况下，肝细胞或肝内毛细胆管大量病变，使肝细胞对胆红素摄取、结合、转运及排泄障碍所致；③肝后性黄疸，或称梗阻性黄疸，由于结石、肿瘤或先天性胆道闭锁等原因造成总胆管梗阻所致。

4、注意事项

A、标本必须新鲜，以免胆红素被氧化成胆绿素，强烈的阳光会加速此反应。放置时间长可使尿胆原氧化成尿胆素。

B、尿液中含有高浓度的维生素C或亚硝酸盐时，会抑制重氮偶合反应，可能出现假阴性结果。当病人接受大剂量氯丙嗪治疗或尿中含有盐酸苯偶氮吡啶的代谢产物时，可呈假阴性。

C、由于分析试纸无尿胆原阴性的梯度，因此，分析试纸不能用来检测尿胆原的减少或消失。

现阶段，所有的试纸都是采用酶法，因为酶法相比较于以前的各种方法具有特异性强、灵敏度高、反应所需时间短等最大的优越性。不同型号的试纸所选用的指示剂有所不同。

2、临床意义

A、生理性糖尿为一过性糖尿，是暂时性的，排除生理因素后恢复正常。主要有三种：①饮食性糖尿，即在短时间内服用大量糖类，引起血糖浓度过大；②应急性糖尿，在脑外伤、脑血管意外、情绪激动、剧烈运动周期性四肢麻痹等情况下，延脑糖中枢受刺激，使肾上腺激素或胰岛素分泌异常，可出现暂时性的糖尿；③妊娠中后期多可见糖尿。

B、病理性糖尿也可分为三种：①真性糖尿，既胰岛素的分泌量相对或绝对不足，使血糖浓度超过肾糖阈尿糖检查不仅可以诊断糖尿病，还可以指导临床医生决定胰岛素的用量、判断疗效；②肾性糖尿，即肾小管对葡萄糖的重吸收功能减退，新生儿的近曲小管功能未完善也能出现糖尿；③其他糖尿，如生长激素过多（肢端肥大症）、甲状腺激素过多（甲亢）、肾上腺激素过多（嗜铬细胞瘤）、皮质醇（Cushing综合症）、胰高血糖素等都可使血糖浓度高过肾糖阈而出现糖尿；另外，肥胖病、高血压也可能出现糖尿。

3、注意事项

A、因为尿糖分析试纸的后一步反应是氧化还原反应，当尿液中含有比色素还原能力更强的物质时，可使测试结果偏低甚至出现假阴性。如尿液中含有维生素C时就能使测试结果偏低甚至假阴性。

B、抗生素对班氏定糖法糖定性、糖定量测定结果都有一定的影响，而对干化学法的测试结果无影响。尿液存放时间过长也能使尿糖被细菌分解使浓度下降，但含有抗生素时几乎不下降。

C、高浓度的酮体尿可引起假阴性；尿液比重增高，可降低试剂带对尿糖的敏感性；服用大量左旋多巴时，该药物的代谢产物会对测试反应产生抑制作用，使测试结果偏低或出现假阴性；尿液被过氧化物或次氯酸盐等强氧化性物质污染的时候能出现假阳性。

d、试剂带采用的使酶促反应，测定的结果和温度及时间有关，因此应在规定的温度和时间内测定。